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page 36 - Numéro 274 du 29 juin 2012
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Reportage
mais elle dispose alors d’un droit de subrogaƟon à l’égard du
responsable. En cas d’accident sans faute, l’ONIAM incarne la
solidarité naƟonale.
En cas d’infecƟon nosocomiale, la loi du 30 décembre 2002 a
prévu l’indemnisaƟon à al charge de l’ONIAM pour les infec‐
Ɵons postérieures au 1
er
janvier 2003, avec une acƟon récur‐
soire à l’encontre de l’établissement en cas de faute établie à
l’origine du dommage.
En cas de défaut d’un produit de santé, les disposiƟons du
code civil (arƟcles 1386 et suivants) pour responsabilité sans
faute du producteur s’appliquent, avec une prescripƟon dé‐
cennale après la mise en circulaƟon du produit. Le fournisseur
peut être mis en cause si le producteur n’est pas idenƟfié ou
non acƟonnable (aƩenƟon aux importaƟons). Les produits
dérivés du sang sont assimilés à des produits de santé, mais
soumis à un régime d’indemnisaƟon ad hoc.
La performance et ses mesures
A ‐ Evaluer un réseau de santé en France
(19)
:
Il existe en
France 730 réseaux de santé qui ont pris en charge plus d’un
million de paƟents dans les condiƟons définies dans le code de
la santé publique en bénéficiant d’un financement de l’assu‐
rance maladie. Ces structures visent à faciliter le parcours de
soin du paƟent en associant hôpital et vil, médical et social,
avec pour corollaire une amélioraƟon de la qualité de la prise
en charge et un souƟen effecƟf aux professionnels de santé et
aux établissements. Ils ont la tâche délicate d’organiser et de
gérer les « rémunéraƟons spécifiques » et les « prestaƟons
dérogatoires » correspondant à des actes indispensables, mais
hors nomenclature.
L’accès à ces réseaux est en principe réservé aux paƟents com‐
plexes aƩeints de maladies chroniques et leur priorité est
d’assurer un « appui à la coordinaƟon » et de gérer les par‐
cours des paƟents en amont et en aval des établissements de
santé.
L’évaluaƟon de ces réseaux est prévue par la loi et une circu‐
laire de 2007 selon cinq vecteurs : organisaƟon et foncƟonne‐
ment, parƟcipaƟon et intégraƟon des acteurs, qualité de prise
en charge et impact sur les praƟques, évaluaƟon médico‐
économique.
CeƩe évaluaƟon donne un paysage très contrasté entre les
régions. L’inquiétude des observateurs est que des réorganisa‐
Ɵons imposées à court terme de façon technocraƟque préva‐
lent sur des décisions raisonnées qui s’appuieraient au con‐
traire sur les expériences évaluées en France et à l’étranger
pour déboucher sur des réalisaƟons validées par la praƟque.
B ‐ Les indicateurs composites en établissement hospitalier
(20)
– IPAGH – :
Le projet COMPAQ‐ HPST pour mesurer la
performance de l’hôpital, commencé en 2003 et reconduit en
2006 et 2010, a pour objecƟf de (i) développer et valider des
indicateurs de qualité, (ii) définir des modes d’uƟlisaƟon de
ces indicateurs, et (iii) développer des indicateurs de filières.
L’équipe projet a conçu une méthode de développement des
indicateurs en six étapes :
Etape 1 :
SélecƟon des thèmes et des indicateurs.
Etape 2 :
ConcepƟon en partenariat avec les sociétés savantes
et les experts du domaine.
Etape 3 :
Première phase de test sur un échanƟllon restreint
d’établissements pour évaluer la faisabilité de l’indicateur et
obtenir un premier aperçu des résultats.
Etape 4 :
ActualisaƟon avec les experts.
Etape 5 :
Deuxième phase de test pour évaluer les qualités de
l’indicateur comme instrument de mesure et la variabilité sur
un large échanƟllon d’établissements.
Etape 6 :
ValidaƟon et transferts vers les pouvoirs publics.
Sur la base de ceƩe méthodologie, sur la période 2004‐2012,
50 indicateurs généralisés ont été développés, 16 transmis à la
généralisaƟon, 21 en développement et 10 abandonnés. Un
travail sur le pilotage interne de l’établissement vise à mesurer
l’amélioraƟon, mise en évidence de l’implantaƟon des ouƟls
de la qualité. Il est alors apparu l’intérêt que représenterait un
indice composite puisque la DGOS envisage de meƩre en place
une grille tarifaire à la qualité à parƟr d’indicateurs générali‐
sés.
Des indicateurs de filières sont en cours de développement
pour les secteurs suivants : AVC, cardiologie, insuffisance ré‐
nale chronique, diabète, cancer du sein.
Revue de Morbidité et de Mortalité – RMM – :
Les RMM qui
visent à comparer les taux d’un établissement à la moyenne
naƟonale et à conduire une analyse systémaƟque des causes
profondes de tous les événements indésirables dans tous les
dossiers ayant débouché sur un décès de paƟent permeƩent
de rassembler une base de données qui devrait à terme faire
une différence significaƟve dans les taux constatés au niveau
naƟonal. Là encore, il faut que ces revues soient faites dans un
esprit posiƟf, améliorer les résultats et non pas puniƟf, re‐
cherche de coupables. Il faut toutefois les conduire avec pré‐
cauƟon et rédiger les conclusions avec circonspecƟons pour
qu’elles ne se transforment pas en source d’auto‐incriminaƟon
à la disposiƟon des procureurs ou des avocats des demandeurs
à l’encontre des établissements.
Les problémaƟques ouvertes dans les établisse‐
ments de santé
A ‐ Mise en place d’un système opéraƟonnel de gesƟon des
risques en établissement de santé
(21)
:
L’hôpital de Redon a
pris il y a quatre ans l’iniƟaƟve d’un ouƟl pour répondre à la
quesƟon de l’évaluaƟon de la maturité de gesƟon des risques
au sein de l’hôpital. Cet ouƟl d’évaluaƟon du système de ma‐
nagement des risques est actuellement testé dans 4 établisse‐
ments de la région grâce à un financement de l’ARS de Bre‐
tagne et devrait être étendu à 9 autres établissements. Cet
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