A la recherche de pistes pour lutter contre la désertification médicale

Chargée d’une mission sur l’attractivité de la médecine de proximité aujourd’hui en pleine crise, Elisabeth Hubert, docteur en médecines et ancienne ministre de la Santé publique et de l’Assurance maladie en 1995, dans le premier gouvernement Juppé, a remis au Chef de l’État ses propositions, dont la principale porte sur la refonte structurelle de la rémunération des médecins.
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On a compris depuis longtemps que la désertification médicale est une question de « gros sous » et que les régions délaissées par le corps médical présentent peu d’attraits pour lui, à cet égard.
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L’époque est révolu où la médecine et le droit était l’apanage de notables fortunés qui se faisaient « honorer » en fonctions des moyens de ceux qui bénéficiaient de leur art.
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De cette époque, il ne reste que le terme d’horaires, avec des barèmes à afficher et des devis à établir, parce que les médecins et les avocats sont des prestataires de services comme tout autre soucieux, du niveau d leur rémunération.
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En fait, la médecine libérale se divise en deux castes, celle qui a les moyen financiers ou les relations leur permettant de s’installer, de préférence en qualité de spécialiste, là où réside une clientèle solvable et l’autre, des médecins obligés de se conventionner pour permettre à leurs patients d’accède aux soins dans la limite des barèmes de remboursement de l’assurance maladie, voire de la CMU.
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Dans ces régions, les dépassements d’honoraires n’ont pas cours et les médecins y exercent leur art, faute de mieux.
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Cette perspective explique que les jeunes diplômés qui seraient obligés de s’installer dans un désert médical, de pratiquer les honoraires conventionnés, de recevoir les bénéficiaires de la CMU et de subir toutes les contraintes du métier, sans les avantages espérés, préfèrent exercer en qualité de salarié ou de remplaçant.
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Ainsi, en 2009, 8,9% seulement des nouveaux diplômés, contre 50% dans les années quatre-vingt, se sont installés en cabinet libéral, toutes régions et toutes les catégories confondues.
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Alors que les médecins conventionnés attendent depuis quatre ans le passage de la consultation de 22 à 23 euro, cette augmentation toujours différée, ne changera pas la donne, une fois accordée, l’écart entre le possible et le souhaitable est désormais devenu trop grand pour pouvoir être comblé.
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Dans le cadre de sa proposition de mieux prendre en compte la valeur ajoutée du médecin en modulant sa rémunération selon la difficulté du cas rencontrée, Elisabeth Huber propose la création de 4 à 5 tarifs différents, s'échelonnant entre 11 et 70 euros.
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Elle reconnait que sa proposition comporte des risques d'abus, tout en estimant que les contrôles de l’assurance maladie permettraient d’y faire face, ce qui est, peut-être une appréciation optimiste de l’efficacité des contrôles.
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Pour l’exercice d’un contrôle objectif, il faudrait être en mesure de définir et de faire appliquer un barème des difficultés, justifiant l’application d’un tarif autre que celui de la simple consultation, comme par exemple la durée de la consultation, décompté à la minute, comme aux Etats-Unis.
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Elle cite à titre d’exemple la consultation par téléphone tarifée à 11 euros, mais est-il bien réaliste de la fixer à ce prix alors qu’elle engage la responsabilité du médecin, alors que ce tarif pourrait s’appliquer à une demande de renouvellement d’une ordonnance préparé par la secrétaire, et qui est parfois gratuite.
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A côté de cette suggestion qui a peu de chances d’être retenue, pour ne pas plomber d’avantage les compte de l’assurance maladie dans la conjoncture actuelle, Elisabeth Hubert suggère de fluidifier le système par le regroupement des médecins, la partage de leurs activités en y intégrant celle infirmières.
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En fait, ce sont des cabinets de groupe, comme il en existe déjà, qui permettent à plusieurs médecins d’une même localité de disposer d’un secrétariat unique, d’organiser leurs tours de garde et les remplacements, pour améliorer leurs conditions de travail.
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A titre de mesure d’urgence, elle propose de créer temporairement des missions de service public, afin que de jeunes diplômés, des remplaçants ou des médecins retraités volontaires viennent y exercer, dans des locaux mis à la disposition par les communes, en clair, des maisons de santé ou des dispensaires, comme on les désignait en son temps.
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Cependant jusqu’à présent, toutes les mesures incitatives ont échouées et il faut se rendre à l’évidence que la couverture médicale du territoire ne pourra être assurée d’une manière satisfaisante, si l’on veut en décharger les hôpitaux, que par des maisons de santé employant des médecins salaries, à défaut d’attirer des médecins libéraux.
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D’ailleurs, la création des agences régionales de santé en ouvra la voie.
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Attendons les enseignements que les pouvoir publics, soucieux d’améliorer l’accueil des patients vivant dans les déserts médicaux, vont pouvoir tirer de ce rapport.