Contraception et risque cardiovasculaire

Le risque cardiovasculaire représente l'un des facteurs majeurs à considérer, pour prescrire une contraception.

Il doit également faire l'objet d'une évaluation régulière, dans le cadre du suivi. La Haute Autorité de Santé (HAS) a édité une fiche mémo, en septembre 2013. Son objectif est de guider les médecins dans le choix d'une méthode contraceptive, face à une patiente présentant ces risques.


Cette publication fait suite à un fait divers dramatique, impliquant un oestroprogestatif de 3ème génération, qui a lourdement handicapé une jeune femme. Les médias ont abondamment relayé ce cas, mais pas forcément sous l'angle de l'information.

Le risque cardiovasculaire
Concrètement, un risque cardiovasculaire représente (généralement) la possibilité de développer un caillot soit dans une veine, ce qui aura pour conséquence une phlébite ou une embolie, soit dans une artère au point de l'obstruer, jusqu'à l'infarctus.

Les atteintes du système cardiovasculaire ne sont donc pas systématiquement très graves.

À titre d'exemple, les phlébites sont des incidents sérieux, mais un traitement anticoagulant permet de les soigner. En revanche, les accidents vasculaires cérébraux (AVC) ou les embolies pulmonaires peuvent provoquer de lourdes séquelles, voire même le décès.

Globalement, sont considérées à risque toutes les femmes qui ont :
- des antécédents d'incidents cardiovasculaires
- un ou des facteurs de risque aggravé (problèmes cardiovasculaires dans sa famille, hypertension artérielle, usage de tabac, obésité, diabète, hyperlipidémies sévères, âge…)
- certaines pathologies (migraines, lupus érythémateux, maladies inflammatoires, etc.)

Les méthodes contraceptives
5 modes de contraception répondent aux besoins de l'ensemble des femmes, selon leur profil médical. Toutefois, tous n'ont pas la même efficacité contraceptive. Par ordre décroissant d'efficacité, se trouvent :
- Les méthodes oestroprogestatives (Contraception Orale Combinée, patch, anneau vaginal)
- Les méthodes progestatives pure (Pilule micro-progestative, injections ou implants)
- Les dispositifs utérins implantables (stérilet au cuivre ou au lévonorgestrel)
- Les méthodes dites « barrières » (préservatifs, diaphragme, cape vaginale, spermicides)
- Les méthodes naturelles (Ogino pour celles dont les cycles sont réguliers, courbes de température, le retrait, etc.)

Pour caricaturer, l'efficacité des méthodes en termes de contraception, est inversement proportionnelle au risque cardiovasculaire qu'elles engendrent.

Les Oestroprogestatifs augmenteraient le risque ?
Après avoir débuté une contraception par oestroprogestatifs, les éventuels risques cardiovasculaires restent rares et se manifestent rapidement.

Afin de contrer les effets secondaires de ces substances, 4 générations d'oestroprogestatifs ont vu le jour. Peu de différences distinguent les premières et secondes générations.

Les pilules de 3ème génération étaient censées réduire ce risque, or cela ne semble pas être le cas à l'usage, mais les études actuelles ne permettent pas d'établir ce fait.

D'un point de vue pratique, si une patiente supporte bien sa pilule de 3ème génération et que son suivi médical est correct, rien ne l'oblige à la stopper.

En revanche, débuter une contraception avec une pilule de 3ème génération expose les patientes à un risque plus important, sans bénéfice réel pour elles.

En fait, le bénéfice n'existe que pour les femmes qui ont du mal à supporter les pilules de première et seconde génération.

Signalons que, depuis le 1er avril 2013, le médecin doit apposer une mention manuscrite sur l'ordonnance de sa patiente : celle de l'avoir bien informée des risques de thrombose plus importants, liés à la prise de ces contraceptifs oraux.

Retenons que le taux de décès attribuable aux contraceptifs serait de 1 patiente sur 1 million chaque année.

Quelles solutions pour ces femmes ?
La HAS a recensé l'ensemble des profils à risque, pour les confronter aux diverses méthodes de contraception.

Elle expose le rapport risque-bénéfice pour chaque couple « méthode contraceptive/ type de risque cardiovasculaire », au travers d'un code couleur — vert, jaune, orange et rouge — qui symbolise les restrictions graduelles, imposées par l'état de la patiente.

Pour les médecins, cela en fait un outil de référence, pratique en matière de prescription et disponible sous plusieurs formes : liste, diagramme ou tableau.

Pour en savoir plus, sur FranceMédecin : http://www.riskassur-hebdo.com/actu01/actu_auto.php?adr=3009131308



SOURCES :
http://www.ameli-sante.fr/risque-cardiovasculaire/
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1638478/fr/contraception-chez-la-femme-a-risque-cardiovasculaire-fiche-memo
http://www.atoute.org/n/Pilules-de-3eme-generation-liste.html
http://www.formindep.org/Contraception-de-3eme-generation.html