Un cas pratique proposé par FMP : l'opticien indélicat

Un adhérent acquiert un équipement optique (verres et monture) auprès d'un opticien en novembre 2011.
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- L'adhérent bénéficie du Tiers-Payant (aucune avance de frais) et permet en toute bonne foie à l'opticien de scanner sa prescription ophtalmologique lors de l'achat

- En mai 2012, consultant MUTAGORA, l'adhérent constate avec stupeur que des prestations ont été payées par sa Mutuelle au profit du même opticien sans aucune action de sa part

- Lors de l'achat fictif, l'adhérent n'a rien eu à débourser puisque l'option « paiement au tiers » a été utilisée à son insu. De ce fait, il n'a pas eu connaissance de la dissimulation de l'opticien

- Il constate qu'il a « acquis » sans jamais en avoir fait la demande et rien reçu en contrepartie :

* Un équipement optique (verres et monture) ainsi que des lentilles en janvier 2012

* Des lentilles « ajoutées » en même temps que l'achat « réel » de sa paire de lunettes en novembre 2011
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Constat

- L'opticien a fait « consommer » l'adhérent sans son accord et sans le prévenir aucunement

- L'opticien a transmis à la FMP la « liasse » des documents obligatoires :

* La prescription médicale valable trois ans qu'il a pris soin de scanner lors de l'achat initial

* La demande de Prise en Charge (PEC) dûment remplie et validée par l'opticien

* Une validation écrite de l'adhérent en imitant sa signature

- Il a piraté le dispositif de Tiers-Payant en créant des prestations fictives successivement en novembre 2011 et janvier 2012 pour un montant total de 1.400 euros
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Causes

- Le comportement indélicat (malhonnête et déloyal) de l'opticien qui tire profit du caractère crédule et confiant de l'adhérent

- La prescription médicale reste valable pendant trois ans en vue d'éviter les consultations redondantes chez l'ophtalmologue (lunettes perdues, cassées, …). Cette mesure peut être source d'économies mais certains opticiens peu scrupuleux ont détourné ce décret de son but initial (Décret n° 2007-553 du 13 avril 2007)

- La démarche de déresponsabilisation suscitée par des opticiens qui prennent en charge intégralement les aspects administratifs du paiement et la relation avec la Mutuelle.
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« Choisissez vos lunettes, je m'occupe du reste ».

En pratique, ces opticiens « ajustent » souvent l'achat au montant du forfait jusqu'à son épuisement ou « équilibrent » la dépense entre les verres et la monture selon la grille tarifaire de la Mutuelle.
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Conséquences

- L'adhérent a « perdu » son forfait optique pour 2012 sans jamais l'avoir réellement utilisé

- Ces escroqueries engendrent une perte financière pour la Mutuelle, pénalisent le rapport P/C et entrainent une augmentation du montant annuel des cotisations payées par tous les adhérents

- L'opticien éprouve un sentiment d'impunité, multiplie ces actes de fraude aux prestations et remet en cause le mécanisme de mutualisation des risques de notre protection sociale
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Recommandations – Maîtrise du risque de fraude

- L'adhérent joue un rôle central dans la détection de ce type de manipulations frauduleuses

- L'adhérent consulte régulièrement MUTAGORA, portail internet de services de la FMP, identifie les vraies prestations des arnaques éventuelles et les signale à sa Mutuelle ou à la FMP.
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Il redevient un acteur actif de sa protection médicale

- La FMP contrôle systématiquement la conformité et la cohérence des prestations d'un montant supérieur à 400 € et aléatoirement celles d'un montant plus modeste

- Régulièrement, la FMP requête et examine des échantillons statistiques représentatifs de prestations optiques pour lesquelles le remboursement du Régime obligatoire est absent.
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Ce manque peut constituer les prémices d'une manœuvre frauduleuse

- Lors de chaque signalement d'un opticien par l'adhérent, une alerte est déclenchée. La FMP « épluche » et analyse systématiquement toutes les prestations versées à cet opticien pendantles trois dernières années écoulées

- La FMP contacte par courrier et/ou téléphone les adhérents qui ont eu recours à cet opticien pour lesquels le rythme d'achat est plus soutenu que la moyenne : renouvellement annuel et méthodique de lunettes afin de « siphonner » subrepticement le forfait de l'adhérent

- La FMP vérifie le bien-fondé d'achats groupés et simultanés : L'opticien « génère » l'achat de lunettes et de lentilles dans le but de « vidanger » clandestinement les deux types de forfait annuel de l'adhérent

- La FMP contacte directement l'opticien présumé indélicat et exige le remboursement immédiat des prestations payées à tort. En cas de refus, la FMP engage des poursuites judiciaires à son encontre

- L'opticien rembourse les sommes indues ce qui a pour effet de restituer le droit au forfait annuel à l'adhérent escroqué et affecter le montant des sommes récupérées à la Trésorerie de la Mutuelle

- La FMP « blackliste » l'opticien indélicat en le dé-conventionnement des services de la FMP : ses clients ne pourront plus bénéficier du Tiers-Payant ce qui représente une « régression » commerciale et une perte éventuelle de chiffre d'affaires

- La FMP communique et signale les agissements de l'opticien en informant abondamment son Réseau : Mutuelles en gestion déléguée, Mutuelles infogérées ou partenaires, Mutuelles de Livre I ou III, sociétés spécialisées en ingénierie de santé, organismes de Tutelles, Fédérations, autres acteurs de la santé, …

- La FMP entend « renverser la tendance » en suscitant un climat d'appréhension, d'anxiété et d'inquiétude parmi ces opticiens peu « reluisants ». La « peur de perdre » doit supplanter le désir de frauder